PDSA: les médecins poussent pour l'élargissement des horaires au samedi matin
13/02/2020

PARIS, 13 février 2020 (APMnews) - Une majorité de conseils départementaux de l'ordre des médecins (CDOM) poussent pour que les horaires de permanence des soins ambulatoires (PDSA) soient étendus au samedi matin, selon l'enquête annuelle du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) sur le dispositif, rendue publique jeudi.

Dans cette 17e enquête annuelle, effectuée entre novembre 2019 et janvier auprès des 102 conseils départementaux et directeurs de Samu par voie de questionnaire, le Cnom dresse un état des lieux de la participation volontaire des généralistes à la PDSA et à la régulation libérale fin 2019, et fait le point sur l'élaboration des cahiers des charges régionaux par les agences régionales de santé (ARS).

Le Cnom rappelle que si les horaires réglementaires de PDSA ne couvrent pas le samedi matin (de 8 heures à 12 heures), "l’organisation se met progressivement en place pour intégrer ce créneau pour la régulation libérale".

"Ce sujet apparaît comme un point de tension et une revendication forte des conseils départementaux, des représentants syndicaux du corps libéral" dont MG France, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et le Syndicat des médecins libéraux (SML), note le Cnom.

Il relève une "attente particulière dans le cadre du contexte actuel de fermeture des cabinets médicaux les samedis matin" et du report sur les services d'urgence ou le Samu.

Sur 61 CDOM pour lesquels les horaires de PDSA n'ont pas encore été étendus au samedi matin, 56% se prononcent en faveur d'une telle évolution, 15% se déclarant contre.

Parmi les raisons invoquées figurent le constat de nombreuses fermetures de cabinets le samedi matin, un report des demandes sur le créneau de gardes du samedi après-midi, et le souhait de libérer les médecins pour pouvoir assurer la régulation libérale.

Les 9 CDOM opposés à une telle extension se justifient par diverses raisons: une organisation informelle déjà en place et plus souple, l'absence de difficultés pour un trouver un médecin traitant, le décalage de rémunération entre médecins restant ouverts et médecins de garde.

Le Cnom constate qu'une plage de régulation des appels le samedi matin existe désormais dans plus de 4 départements sur 10 en 2019.

Une participation toujours fragile

La participation volontaire des médecins libéraux à la PDSA "demeure fragile", selon les données issues du logiciel d'élaboration des tableaux de garde, Ordigard*.

Le taux de volontariat national s’élevait à 38,6% en 2018 et 38,1% en 2019, soit 24.258 médecins volontaires pour 63.551 médecins susceptibles de participer à la PDSA. Pour 34% des départements, ce taux a progressé, contre 33% dans lesquels il a diminué et 12% dans lesquels il est resté stable.

Le Cnom invite toutefois à la prudence sur l'interprétation de ce taux, dont la baisse peut s'expliquer par des facteurs conjoncturels (démographie médicale, réduction du nombre de secteurs de garde), sans renseigner sur le fonctionnement du dispositif, qui "peut être très satisfaisant au sein d’un territoire où le taux de participation est faible et inversement".

Le Cnom cite le cas de départements englobant de grands centres urbains comme Paris, où la PDSA s'est structurées autour d'organisations spécialisées comme SOS Médecins, alors que d'autres départements affichant un taux de participation de 70% (Eure-et-Loir, Charente) ont enregistré de nombreuses réquisitions préfectorales pour assurer les gardes.

Environ 35% des territoires de PDSA étaient couverts en 2019 par moins de 10 médecins volontaires et 17% par moins de 5 médecins volontaires, note le Cnom, soit une baisse de 2 points par rapport à 2018.

La régulation médicale a été assurée par 2.524 médecins libéraux en 2019, soit 5,2% des médecins généralistes libéraux exclusifs ayant une activité régulière (-3,8% par rapport à 2018), auxquels s'ajoutent 519 médecins retraités, salariés ou remplaçants.

Les médecins participant à la PDS sont majoritairement des hommes (69% pour les régulateurs, 59% pour les effecteurs), mais la part des femmes continue de progresser (+1 point pour la régulation, +2 points pour l'effection).

L'âge moyen s'élève à 47 ans en 2019 (effecteurs) et 55,4 ans pour les régulateurs.

Les secteurs de nuit profonde en chute libre

Aucun ralentissement dans les changements organisationnels n'a été observé en 2019, bien que les deux tiers des départements aient déjà enregistré une évolution en 2018: 85% ont connu une révision du cahier des charges.

Le Cnom observe une réduction de 2,7% du nombre de secteurs de PDSA de nuit (1.442 en 2019), de 3,5% les week-ends et jours fériés (1.460) et de 15,3% en nuit profonde (de minuit à 8 heures du matin, 332).

Entre 2018 et 2019, on note une réduction de 2,7% du nombre de territoires en soirées de semaine, de 3,5% les week-ends et jours fériés et de 15,3% en nuit profonde.

"L’importance relative du nombre de secteurs de garde les week-ends et jours fériés devrait être interprétée comme une demande accrue sur ce créneau. En nuit profonde au contraire, elle est relativement faible, ce qui expliquerait la réduction du nombre de territoires observée depuis plusieurs années", commente le Cnom.

Il s'estime conforté dans son analyse par les donnes d'activité de l'assurance maladie, puisqu'en 2018, "52% des actes de PDSA étaient réalisés les week-ends et jours fériés, 42% en soirée et seulement 6% en nuit profonde".

"En 2019, la part des territoires effectivement couverts par une offre libérale était de 99% les week-ends et jours fériés contre 90% en soirées de semaine et 27% en nuits profondes", note le Cnom.

Sur le créneau de la nuit profonde, plus aucun territoire n'est couvert par la PDSA pour 28 départements, qualifiant les secteurs concernés de "zones blanches" où l'aide médicale urgente (AMU) prend le relais. Entre 2018 et 2019, un arrêt total des gardes sur ce créneau a été décidé en Tarn-et-Garonne, dans le Territoire de Belfort et dans le Gers.

Le nombre de lieux d'effection fixe (lieux identifiés où la population peut se rendre aux horaires de la PDSA) a progressé de 3,9%, et s'établissait à 464 fin 2019. Parmi eux, des maisons médicales de garde (MMG), qui font l'objet d'un développement spécifique dans le rapport, mais aussi d'autres structures (en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, en maison de santé pluriprofessionnelle, en centre municipaux de santé).

La proportion d'actes effectués dans les horaires de PDSA et non régulés a légèrement reculé et s'établissait à 27,3% en 2018, selon les dernières données disponibles de l'assurance maladie. D'importantes variations existent en fonction des départements, avec un maximum de 88% d'actes non régulés en Guyane et 1% en Loire-Atlantique.

Les données relatives à la rémunération de la régulation montrent d'importants écarts entre régions, qui peuvent apparaître "injustifiés, contrairement à l’effection où les variations forfaitaires s’expliquent par la géographie du territoire, les déplacements du médecin de garde et autres questions d’accessibilité".

Pour l'effection, le Cnom observe une revalorisation des forfaits dans 18 départements, avec des variations entre régions et entre départements. Les forfaits pour une garde de 4 heures oscillent entre 50 euros et 200 euros lorsqu'elle s'effectue en point fixe et entre 50 euros et 420 euros lorsqu'elle entraîne des déplacements.

Le Cnom fait le point sur le déploiement d’un numéro spécifique d’accès à la régulation de la PDSA (116 117), expérimenté en Corse, Normandie et Pays de la Loire, et constate que les CDOM concernés sont favorables à son déploiement.

Les autres départements ont un avis partagé: 42% y sont favorables, 28% défavorables et 30% n’ont pas souhaité se prononcer, souligne-t-il.

Des réquisitions préfectorales liées à la PDSA ont eu lieu dans 15 départements en 2019 contre 22 en 2018, souligne le Cnom qui note que pour 5 d'entre eux, les réquisitions relèvent "d’un régime permanent" (Gironde, Charente, Marne, Eure-et-Loir et Pyrénées-Orientales).

Le Cnom constate dans son rapport que la problématique de la PDSA en établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) est encore "peu traitée", et déplore que son enquête ne mette en évidence "aucune évolution" en 2019 sur ce point. Seuls 9 CDOM ont déclaré une organisation spécifique pour les Ehpad.

Le Cnom pointe par ailleurs des difficultés persistantes pour la réalisation des certificats de décès dans 67% des départements "pour lesquels la réalisation des certificats de décès reposait pour tout ou partie sur le médecin de garde".

Les éventuels dysfonctionnement constatés dans l'organisation de la PDSA mis en avant par les CDOM sont le manque de médecins, liés à la démographie médicale (86% des CDOM) ou au désengagement des médecins libéraux (66% des CDOM), devant des "problématiques organisationnelles (26%).

Parmi les pistes d'amélioration suggérées, ils évoquent l'augmentation des forfaits d’astreinte et la défiscalisation, le renforcement de la participation des médecins étudiants ou salariés ou le renforcement de la sécurité.

Source : Cnom, Etat des lieux de la permanence des soins en décembre 2019